一文总结:房颤卒中预防、心率控制和节律控制|JACC综述

对房颤患者进行初步评估后，需要制定两个主要的目标治疗策略：①预防血栓栓塞；②通过节律控制和心率控制缓解症状。该如何进行呢？JACC最新发表的综述或可提供借鉴。

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图1 房颤的管理策略

血栓栓塞及卒中预防

对房颤患者而言，左心耳（LAA）是血栓形成及之后全身血栓栓塞最常见的部位。目前尚未明确为什么LAA容易导致血栓形成和心律失常，如图2。

图2 房颤患者LAA易形成血栓的机制

1. 抗栓治疗策略

目前，利用维生素K拮抗剂（VKA）或直接口服抗凝药（DOAC）进行口服抗凝治疗仍然是房颤卒中预防的一线治疗方法。

CHADS2和CHA2DS2-VASc评分是非瓣膜性房颤患者最常用的两种卒中危险分层工具。目前指南推荐，CHA2DS2-VASc≥2分的患者进行口服抗凝治疗。最新证据则显示，即使患者伴有一个卒中风险因素（即CHA2DS2-VASc≥1分的男性和CHA2DS2-VASc≥2的女性），起始抗凝治疗也可获益。

最新欧美指南均推荐，在没有禁忌证的情况下可首选DOAC进行抗凝治疗（I ，A）。指南不推荐低风险患者应用阿司匹林。另外，在讨论房颤抗凝治疗时，应注意以下事项：

①越来越多的证据表明，房颤导管消融患者不必应用华法林或DOAC进行抗凝治疗。

②在进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的房颤患者中，三联抗栓治疗（阿司匹林、P2Y12抑制剂和口服抗凝药）与较高的出血风险相关。在进行抗凝治疗的PCI患者中，与联合应用阿司匹林相比，氯吡格雷单药治疗可减少出血风险且不增加血栓事件风险。近期发表的PIONEER AF试验显示，与传统的三联抗栓治疗相比，低剂量的利伐沙班+P2Y12抑制剂或极低剂量的利伐沙班联合双联抗血小板治疗可显著降低患者的出血风险。

③如何在非心脏手术围术期中断抗凝治疗，应根据患者的血栓和出血风险进行个体化评估。对于血栓高风险患者，建议采用桥接治疗；对于低风险患者短期停用抗凝药物似乎安全。对于抗凝治疗期间发生颅内出血的患者，重启抗凝治疗的时机尚未确定。

然而，近期的一项大型观察性研究显示，重启抗凝治疗与全因死亡和缺血性卒中风险降低相关。在发生缺血性卒中的房颤患者中，可最早于24h-48h或1-2周后恢复抗凝治疗，具体恢复时间应取决于梗死面积。另外，随着左心耳封堵技术（LAAC）的发展，其或可用于更多患者。

2. 抗凝治疗出血后的处理

进行VKA治疗的患者可根据具体情况接受凝血酶原复合物、新鲜冰冻血浆、维生素K或联合治疗。

对于进行DOAC治疗的患者，FDA已批准了idarucizumab（达比加群）和andexanet（阿哌沙班或利伐沙班）两种逆转剂。

3. LAAC

目前，基于经皮导管的LAAC应用增多，如图3。经心内膜的封堵装置有WATCHMAN、Amplatzer Cardiac Plug/Amule等；经心外膜的封堵装置有Atriclip等。

图3 LAA封堵装置

根据现有证据，尚未明确该如何进行LAAC患者的选择。在临床实践中，LAAC患者在进行口服抗凝治疗时的出血风险较高或存在抗凝治疗禁忌证。目前尚未明确LAAC较DOAC在预防卒中方面的疗效，正在进行的PRAGUE-17试验或可解决。此外，正在进行的aMAZE试验或可证明LAAC是否可使进行导管消融的持续性房颤患者获益。正在进行的ASAP-TOO试验或可评估LAAC在口服抗凝禁忌患者中的疗效。

心率控制策略

心率控制的目标心率通常为静息时≤80次/分，运动时≤110次/分。目前AHA/ACC/HRS指南建议，左室功能保留的无症状房颤患者，可采取宽松的心率控制（IIb，B）。通常，应基于患者的血流动力学状态、房颤持续时间、症状严重程度、心衰及其它潜在疾病选择心率控制策略。

1. 药物控制心室率

在选择控制心率的药物时，应根据患者的左室射血分数（LVEF）及合并症情况进行个体化选择和滴定。在起始治疗后，建议持续随访以优化治疗，必要时可根据副作用调整药物治疗或停止治疗。

β受体阻滞剂是最常用的的心率控制药物，其疗效较好，副作用较低。其次为非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如地尔硫?和维拉帕米）、地高辛和胺碘酮。卡维地洛和地高辛联合应用可更有效地控制心率，且与改善症状及左室功能相关。在没有心室预激的情况下，急性症状的患者静脉注射美托洛尔或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂通常有效。

非二氢吡啶类钙通道阻滞剂在急慢性房颤治疗中均有效。其可在急性情况下及时地进行心率控制，降低静息及运动时的心率，且可通过长期应用提高运动耐力。非二氢吡啶类钙通道阻滞剂通常与β受体阻滞剂联合使用，但有心衰和明显心室预激的患者应避免使用。

尽管地高辛作用缓慢，且在控制运动心率方面无效，但通常用于慢性治疗，以进一步降低心室率。现推荐地高辛与β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂联合使用，以改善运动期间的心室率控制。在地高辛使用过程中应进行剂量调整，尤其是在老年和肾损伤患者中。

2. 房室结消融

如果通过药物治疗仍不能控制患者的心率或心律，则可考虑进行房室结消融，以预防心动过速引起的心肌病。

房室结消融可改善患者的症状、生活质量等，但患者仍需进行抗凝治疗，且患者的起搏器依赖性增加。对于LVEF严重下降的患者而言，有必要在房室结消融的同时进行心脏再同步化治疗。然而，在缓解房颤和射血分数降低的心衰症状方面，心室起搏联合房室结消融并不优于肺静脉电隔离（PVI）。

节律控制

1.药物治疗

早期给予抗心律失常药物（AAD）后，窦性心律转复的可能性增加到90%。在长期房颤治疗中，AAD的选择基于潜在心脏病、药物特性和副作用，以及伴有结构性心脏病时的安全性。目前，仅胺碘酮和多非利特被证明不增加心衰患者的死亡率。

房颤患者在选择AAD时，可参考以下标准：

?心脏结构正常者：氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔、多非利特、决奈达隆、胺碘酮（二线）。

?合并冠脉疾病者：索他洛尔（一线）、多非利特、决奈达隆、胺碘酮（二线）。

?合并充血性心衰者：胺碘酮、多非利特。

?无严重左室肥厚的高血压患者：氟卡尼或普罗帕酮（一线，不延长QTC间期）、胺碘酮、多非利特、索他洛尔（二线）。

?合并严重左室肥厚者（≥15 mm）：避免选用氟卡尼、普罗帕酮、多非利特、索他洛尔。

2. 房颤消融治疗

消融可使房颤患者恢复窦性心律，相关并发症（血管损伤、心包积液、心脏压塞、急性冠脉闭塞与狭窄等）很少见，但可能致命。

值得注意的是，房颤的基质可能会随着阵发性房颤向持续性房颤进展而演变（图4），因此不同类型的房颤可采用不同的消融方式，如PVI、冷冻球囊消融、无水乙醇消融等。

图4 阵发性房颤向持续性房颤的演变

目前指南推荐，如果患者对至少1种I类或III类AAD无效或不耐受，则推荐症状性阵发性房颤患者进行射频消融（I，A）。

尽管PVI是阵发性房颤消融的基石，但在非阵发性房颤患者中往往需要消融肺静脉之外的触发灶。目前可采用左房后壁消融、复杂的碎裂心房电位消融、上腔静脉或左心耳隔离等，但尚未明确最佳的消融治疗策略。

医脉通编译自：Mina K. Chung, Win-Kuang Shen, Valentina Kutyifa, et al. Atrial Fibrillation: JACC Council Perspectives. JOURNAL OF THE AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY. 2020: 75(14): 1689–713.