遇到这些心电图，要像典型STEMI一样对待|融会“冠”通

识别STEMI的心电图对于心内科医生是一项基本功。除了最典型的ST段抬高外，还有不少心电图表现也提示存在高危心肌缺血，遗憾的是这部分患者有时无法得到正确识别，预后比典型STEMI更差。这里就来盘点一下危险性类似于典型STEMI的心电图。

作者：费金韬 郑博

机构：北京大学第一医院

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前降支近端闭塞——De Winter综合征

随着认知度增加，发现至今10余年来De Winter综合征的报道逐渐增多，尽管在全部前降支近端闭塞的患者中只有约2%表现为De Winter综合征。De Winter综合征的心电图表现为V1-V6导联J点压低1-3mm、ST段上斜型压低，随后出现高尖对称的T波，经常会伴随1-2mm的aVR导联ST段抬高。

与高钾血症的T波高尖可以出现在各个导联不同，De Winter综合征高尖的T波仅出现在胸前导联，且QRS波基本不宽。一般情况下De Winter综合征的心电图没有明显动态变化（误诊的重要原因之一），但也发现有些患者可以从De Winter综合征转化为典型STEMI或反之。

图1 几例典型的De Winter综合征心电图

前降支近端严重病变——Wellens综合征

与De Winter综合征类似，Wellens综合征也与前降支近端病变有关。Wellens综合征的心电图可以表现为V2-V3的T波深倒置（1型Wellens），大约占3/4；或V2-V3的T波先正后负双向（2型Wellens），大约占1/4。有时特异性T波异常可以从V2-V3扩展到整个胸前导联。

上面所说的特征性T波改变往往出现在胸痛缓解后，在胸痛当时可以出现T波直立，类似正常心电图的“假性正常化”或直接出现ST段抬高。如果未经介入处理，Wellens综合征患者在短期内发生前壁心肌梗死的风险非常高。

图2 1型Wellens综合征

图3 2型Wellens综合征

即将出现STEMI——超急性期T波

在心肌缺血开始几十分钟内，心电图可以表现为宽、高、非对称性的T波，之后很快出现ST段抬高，变为典型的STEMI。值得注意的是，超急性期T波需要与高钾血症、早复极图形等进行鉴别。另外，超急性期T波经常会被误认为正常心电图，这时结合临床并动态观察心电图变化尤为重要。

图4 超急性期T波改变

单纯后壁STEMI

对于单纯后壁STEMI来说，普通12导联心电图上可能没有典型ST段抬高，但可以出现V1-V3导联的ST段镜像性压低与R波升高。在2017年ESC的STEMI指南中认为V1-V3导联ST压低≥0.5mm、后壁V7-V9导联ST段抬高≥0.5mm（40岁以下男性1mm）提示后壁STEMI。此外，V1-V3的ST段下移形态（水平或下斜型）、V2的R/S＞1也有助于判断。

图5 典型后壁STEMI的心电图

束支阻滞或起搏时的STEMI

束支阻滞本身就会使心电图产生ST段异常，在这种情况下识别STEMI确实存在挑战，尤其是LBBB。如果推测患者束支阻滞为新发的，毫无疑问应该按照STEMI处理；但如果患者长期存在束支阻滞，需要关注ST段的方向以及ST段偏离的程度。在LBBB下广泛使用的Sgarbossa标准包括3点：①ST段抬高≥1mm且与QRS主波同向（5分），②V1-V3导联ST段压低≥1mm（3分），③V1-V3导联ST段抬高≥25% 的S波深度（2分）。Sgarbossa≥3分时敏感性稍差而特异性高，适合诊断心肌梗死但不适合用于排除。传统认为RBBB不干扰STEMI的诊断，但实际上RBBB时前壁的T波倒置也可能掩盖微小的ST段抬高，因此实在无法判断时就按照STEMI处理。

图6 Sgarbossa标准

右心室起搏的患者也存在类似LBBB的图形，可以使用Sgarbossa标准进行判断，同样敏感性差而特异性高，适合用于诊断而非排除。对于并非完全起搏器依赖的患者可以暂时停止起搏功能来观察，不过要注意停止起搏器后的记忆效应也会导致T波异常从而产生干扰。对于双心室起搏的患者判断更加复杂，目前尚没有公认的识别方法。

左室肥厚时的STEMI

左室肥厚时可以出现前壁的ST段抬高，有时会干扰前壁STEMI的诊断。有研究提出使用3个步骤来判断左室肥厚时的V1-V3 ST段抬高：①ST段抬高/QRS振幅＞25%（与Sgarbossa标准类似）；②ST段抬高位于≥3个导联；③V1-V3导联T波倒置。据报道这一方法敏感性77%，特异性91%。

图7 判断左室肥厚是否合并STEMI的流程

图8 单纯左室肥厚的前壁ST段抬高

图9 左室肥厚合并前壁STEMI

左主干病变

存在严重左主干病变或相当于于左主干病变的多支病变时，可能会出现广泛导联的ST段压低，由于镜像改变或室间隔基底部缺血，在aVR或V1导联上ST段反而会抬高。如果ST段抬高幅度aVR≥V1，则左主干病变可能性大；但如果aVR＜V1，则也有可能为前降支近端病变。

图10 左主干病变典型心电图

结语

除识别典型的STEMI心电图外，识别这些“STEMI等危症”同样非常重要，很多情况下也是医生水平的体现。当然不管什么心电图技巧，都必须结合临床表现、结合心电图动态演变来观察，这样才能真正减少误诊、延误诊断的风险。

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