心衰治疗明星分子：SGLT2抑制剂与维利西呱

胡锋

趁着2023ESC心衰指南更新的热度，作者简述了近几年心衰治疗的2个明星分子：SGLT抑制剂和维利西呱的循证医学证据

缩略词

HFrEF：射血分数下降型心衰（LEEF≤40%）

HFmrEF：射血分数轻度下降型心衰（40%<LEEF<50%）

HFpEF：射血分数保留型心衰（LEEF≥50%）

ANRI: 血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(Angiotensin receptor-neprilysin inhibitor)

SGLT2i:钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂

“新五联”

随着近几年心衰药物的不断发展，从既往的「金三角」，过渡到以ARNI为基础的「新三角」，再到现在的「新四或五联」(MRA、ARNI、SGLT2i、β 受体阻滞剂、维利西呱)，临床该如何正确应用？

2023 ESC 心力衰竭指南更新

基于STRONG-HF 试验显示了在出院前和出院后早期随访中开始口服药物治疗并达到最佳剂量的安全性和有效性。建议在出院前以及因心力衰竭住院后前六周内随访期间采取强化策略，启动并加强基于证据的药物最优化治疗，以减少再入院和死亡率(?类推荐B类证据)。

在随访期间，应特别注意充血的症状和体征、血压、心率、NT-proBNP水平、钾浓度和eGFR。这些因素与预后有关，可能预示着需要进一步改变治疗方法。

SGLT2i 独特的肾脏排糖机制

SGLT2i的心肾保护作用机制

多项心血管结局研究公布结果，SGLT2i心血管获益明显

众多研究结论一致， SGLT2i预防心衰获益最大

HFpEF相关RCT汇总

2021 ESC EMPEROR-Preserved研究结果，恩格列净成为首个在大型RCT研究中证实可降低HFpEF患者心血管死亡/心衰住院风险的药物。

DELIVER研究的结束，有望使得恩格列净与达格列净成为HFmrEF与HFpEF患者药物治疗的I类推荐，使得此类药物成为唯一一类覆盖不同射血分数慢性心衰患者的最大推荐力度的药物。

2022年AHA心衰管理指南

SGLT2i在HFrEF患者中的应用列为 ⅠA类推荐

将SGLT2i在HFmrEF患者中的应用列为 ⅡA类推荐，优于ARNi、ACEi、ARB、MRA和β受体阻滞剂

首次将SGLT2i列入HFpEF药物治疗ⅡA类推荐，优于ARNi和MRA

2023 ESC 心力衰竭指南更新

基于EMPEROR-Preserved试验和DELIVER试验分别使用恩格列净和达格列净，建议HFmrEF和HFpEF患者使用 SGLT2 抑制剂，以降低心衰住院或心血管死亡的风险(?类推荐A类证据)

LIFE研究

LIFE研究(2021年)旨在评估晚期（心功能Ⅳ级）HFrEF中ARNI是否优于缬沙坦。 结果表明，主要终点NT-proBNP水平在治疗后24周与基线比较，两组均未显著低于基线水平，曲线下面积无显著差异

部分临床患者，ANRI使用后易出现低血压(尤其时体位性低血压)风险，相比于沙库巴曲缬沙坦，维利西呱具有2大优势：不易引起低血压(尤其时体位性低血压)风险，对肾功能不全患者友好。

“新五联”在肾功能不全患者中的选择

VICTORIA研究：

充分治疗基础上挑战更大获益

首个专门针对近期发生心衰加重事件的HFrEF患者进行的大型研究，共纳入42个国家5050例近期发生心衰失代偿事件的症状性慢性心衰患者，按1:1比例随机分为两组，在心衰充分标准治疗的背景下，分别给予维立西呱靶剂量10 mg qd(n=2526)或安慰剂(n=2524)治疗。

• 多中心、随机、安慰剂对照、双盲、事件驱动的Ⅲ期临床研究
• 中位随访10.8个月
• 主要终点为心血管死亡或首次心衰住院的复合终点
• 已接受充分标准治疗
• 
  

• 相对风险减少10%（35.5% vs. 38.5%；HR 0.90；95%CI：0.82~0.98；P=0.02）
• 主要复合终点年绝对风险（ARR）显著降低4.2%
• 需治疗病例数(NNT)=24，较PARADIGM-HF(NNT=37)和DAPA-HF(NNT=25)小

主要终点事件在绝大多数预设亚组中高度一致

• 维立西呱在不同国家和种族、不同基线EF或NYHA心功能分级 、不同 eGFR水平中维立西呱主要终点获益均趋势一致。
• 无论基线是否使用ARNI，维立西呱获益保持一致

安全性结果：维立西呱表现出良好耐受性和依从性

• 对血压的影响极小 收缩压平均值变化在维立西呱组和安慰剂组仅有很小的差异(1~1.5 mmHg)，症状性低血压风险在两组之间无显著差异。
• 对肾功能/血钾的影响小，eGFR和血肌酐随时间的改变情况与安慰剂相似。
• 
  

主要参考文献：

McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al.2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2023 Aug 25:ehad195.

Fathi A, Vickneson K, Singh JS. SGLT2-inhibitors; more than just glycosuria and diuresis. Heart Fail Rev. 2021 May;26(3):623-642.

Inzucchi SE, Zinman B, Wanner C, et al. SGLT-2 inhibitors and cardiovascular risk: proposed pathways and review of ongoing outcome trials. Diab Vasc Dis Res. 2015 Mar;12(2):90-100.

Chilton RJ. Effects of sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors on the cardiovascular and renal complications of type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab. 2020 Jan;22(1):16-29.

Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, et al. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2017 Aug 17;377(7):644-657

Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, et al. Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2019 Jan 24;380(4):347-357.

Armstrong PW, Pieske B, Anstrom KJ, et al. Vericiguat in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2020 May 14;382(20):1883-1893.

Voors AA, Mulder H, Reyes E, et al. Renal function and the effects of vericiguat in patients with worsening heart failure with reduced ejection fraction: insights from the VICTORIA (Vericiguat Global Study in Subjects with HFrEF) trial. Eur J Heart Fail. 2021 Aug;23(8):1313-1321.

Butler J, Anstrom KJ, Armstrong PW. Comparing the Benefit of Novel Therapies Across Clinical Trials: Insights From the VICTORIA Trial. Circulation. 2020 Aug 25;142(8):717-719.